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Martes, 30 Abril 2019

PALUDISMO POR PARASITACIÓN MIXTA CON PLASMODIUM FALCIPARUM Y PLASMODIUM MALARIAE

Escrito por Arturo González Raya | Ramón Coca Zúñiga

Figura 1. Tinción de Giemsa en muestra de sangre periférica del paciente en la que se observan formas anilladas de Plasmodium. Las formas anilladas de P. falciparum tienen un citoplasma delicado y uno o puntos cromáticos (Microscopio óptico x100 aumentos).

Varón natural de Ghana y residente en España desde hace 10 años, que viaja por primera vez desde entonces a su país. Realizó tratamiento profiláctico antipalúdico 3 semanas antes y durante el viaje, pero no al regreso.
Tras presentar sintomatología sugerente de malaria se le realizó un frotis de sangre periférica observándose formas parasitarias morfoló-gicamente sugerente de Plasmodium falciparum, tanto trofozoitos como gametocitos, formas anilladas, así como aisladas formas extraeritrocitarias de forma redondeada y con acúmulos pigmentarios, cuya morfología hacía sospechar presencia de P.malariae. Se realizó una PCR para descartar parasitación mixta, confirmándose la parasitación por P. falciparum y P. malariae en baja parasitemia.

FiguraABCD
Figura 2.
Tinción de Giemsa en muestra de sangre periférica del paciente en la que se observan: A y B) Gametocitos de P. falciparum con forma de media luna/salchicha.  C y D) Gametocitos de P.malariae con forma redondeada (casi del tamaño del hematíe) y cromatina compacta (Microscopio óptico x100 aumentos).

La malaria o paludismo es la enfermedad tropical importada que con más frecuencia se diagnostica en España1, presenta una mortalidad del 2-3% en gran medida por retrasos en el diagnóstico e inicio del tratamiento2. Existen 6 especies capaces de causar la enfermedad en el hombre: P. falciparum, P. vivax, P. ovale (P. ovale wallikeri y P. ovale curtisi), P. malariae y P. knowlesi, aunque existen algunos casos descritos de infecciones por otras especies no humanas. La mayoría de los casos están causados por P. falciparum, seguidos de lejos por P. vivax y P. knowlesi siendo la infección mixta muy infrecuente. 

El diagnóstico consta de:
  1. Examen microscópico: considerado el “gold standard”, deben de realizarse al menos 3 exámenes durante varios días antes de poder descartar el diagnóstico de malaria, sobretodo en bajas parasitaciones1.
    Gota gruesa: Al analizar mayor cantidad de sangre permite cuantificar el grado de parasitación por lo que es útil para valorar la respuesta al tratamiento incluso con bajas parasitaciones. Es la técnica microscópica más sensible, aunque no es posible realizarla en todos los laboratorios ya que requiere de personal entrenado y no siempre permite la identificación de la especie.
    Frotis o extensión en capa fina: Menos sensible que la gota gruesa, también permite obtener el grado de parasitación. Las principales ventajas frente a la gota gruesa son que es una técnica más sencilla de realizar, y que al no romper los eritrocitos permite identificar la especie infectante y las parasitaciones mixtas (más específica).
  2. Test de diagnóstico rápido: son técnicas inmunocromatográficas para la detección de antígenos parasitarios. No permiten la cuantificación de la parasitemia por lo que no son útiles para evaluar la respuesta al tratamiento y pueden tener falsos negativos en bajas parasitemias o en muy altas por efecto prozona3.
  3. Pruebas de biología molecular: los más comunes son técnicas basadas en la PCR (convencional o en tiempo real), muy sensibles y útiles como pruebas confirmatorias de especie, parasitemias mixtas y submicroscópicas4. Tienen un elevado coste, lentas (entre 6 y 24 h) y no disponibles en todos los laboratorios5.
  4. Técnicas serológicas: no son útiles en casos agudos de malaria.
Debido a la gravedad de la enfermedad, el diagnóstico de malaria es siempre urgente, siendo recomendable disponer del resultado en menos de 3h para no retrasar el inicio del tratamiento. La clínica de la malaria importada no siempre es específica, los síntomas más comunes son fiebre, cefalea y artromialgias, aunque puede haber pacientes que no presenten fiebre, por lo que ante la sospecha se debe extraer una muestra de sangre inmediatamente, haya no fiebre. El estudio microscópico sigue siendo el “gold standard” para el diagnóstico aunque se puede utilizar un test de diagnóstico rápido como prueba inicial de cribado (nunca sustituir) cuando no esté disponible.

Bibliografía
  1. Ramírez-Olivencia G, Herrero MD, Subirats M, de Juanes JR, Pena JM, Puente S. Imported malaria in adults. Clinical, epidemiological and analytical features. Rev Clin Esp. 2012;212:1-9.
  2. Jose Muñoz, Gerardo Rojo-Marcos, Germán Ramírez-Olivencia, Joaquín Salas-Coronas, Begoña Treviño et al. Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33(6):e1-e13.
  3. Gillet P, Mori M, van Esbroeck M, van den Ende J, Jacobs J. Assessment of the prozone effect in malaria rapid diagnostic tests. Malar J. 2009;8:271.

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