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Lunes, 31 Diciembre 2018

DIAGNÓSTICO PRECOZ DE PORFIRIAS EN FASE AGUDA

Escrito por María Santamaría González | Nuria Antón Baltanás | Jorge Navarro Amesti

Figura 1. Imágenes de orinas de distintos pacientes tras realizar el test de Hoesch, pudiéndose apreciar una coloración rojiza en la muestra positiva de porfiria aguda

Se muestra en la imagen un resultado positivo del Test de Hoesch. Esta prueba permite confirmar o descartar un cuadro agudo de Porfiria. Se trata de un método sencillo, rápido y barato que produce el inmediato cambio de color de la orina del paciente cuando entra en contacto con el reactivo de Ehrlich. Éste se puede preparar fácilmente en el laboratorio diluyendo 1 gramo de 4-dimetilamino-benzaldehido en 42 mL de ácido acético (100%) y 8 mL de ácido perclórico (60%). Una vez preparado, se lleva a cabo la prueba añadiendo a 1 mL del reactivo, 2 o 3 gotas de orina del paciente con sospecha de Porfiria aguda.
Los resultados que se obtienen pueden apreciarse en la Figura 1. En la zona A, se observa cómo se forma un halo rojizo tras incorporar un par de gotas de la orina del paciente al reactivo de Ehrlich.  En la zona B, tras agitar las muestras se puede ver la gran diferencia de coloración entre un resultado positivo y otros negativos. En la zona C se aprecia esta diferencia con más detalle.

Las Porfirias son un grupo de trastornos metabólicos provocados por un defecto enzimático en la vía de síntesis del grupo Hemo. Dentro de este grupo, las Porfirias agudas se caracterizan por síntomas agudos neuroviscerales, con o sin signos cutáneos, asociados con una acumulación de porfobilinógeno (PBG) y ácido 5-aminolevulínico (ALA), moléculas precursoras de las porfirinas. Comprenden cuatro entidades diferentes según la enzima deficitaria: porfiria intermitente aguda (PAI), porfiria por deficiencia de ALAD (ALAD), porfiria variegata (PV) y coproporfiria (CPV), cuyo diagnóstico diferencial se puede realizar en el laboratorio tras el análisis bioquímico, enzimático y genético (Figura 2).

La Porfiria intermitente aguda (OMIM 176000) es la más frecuente de las cuatro, su prevalencia en España se estima en 6,3 casos/millón de habitantes y se debe a la deficiencia parcial de la enzima porfobilinógeno deaminasa (PBG-D) por mutaciones en el gen HMBS, localizado en la región cromosómica 11q23. Presenta un patrón de herencia autosómica dominante con penetrancia incompleta (10-15%) y expresividad variable.  

Las Porfirias en su fase aguda se manifiestan con un cuadro clínico confuso que comienza con dolor abdominal intenso que puede ir acompañado de vómitos o estreñimiento y le prosiguen otros síntomas inespecíficos como pueden ser ansiedad, parestesias periféricas, parálisis, alteraciones sensoriales o debilidad muscular; consecuencia de una disfunción global del Sistema Nervioso (Autónomo, Central y Periférico). Se conocen varios factores que pueden desencadenar la crisis porque inducen la síntesis del grupo Hemo. Destacan los cambios hormonales, ayuno prolongado, ingesta de alcohol, tabaco y algunos fármacos.

Las crisis porfíricas pueden comprometer la vida del paciente y debe iniciarse tratamiento inmediatamente. Un diagnóstico precoz, completo y adecuado mejora el pronóstico y previene el desarrollo de complicaciones. Sin embargo, la dificultad en el reconocimiento clínico suele retrasar el diagnóstico. El laboratorio es imprescindible para concluir un diagnóstico de porfiria aguda ya que se cuantifican niveles elevados de porfirinas totales, porfobilinógeno y ácido delta aminolevulínico en la orina de los pacientes con sospecha diagnóstica. Además, el Test de Hoesch evidencia rápidamente la presencia de cantidades elevadas de porfobilinógeno en orina. Un resultado positivo orienta al clínico sobre el origen porfírico de la clínica inespecífica del paciente e iniciará tratamiento inmediato con hemina intravenosa.  

Por todo ello, se recomienda la disponibilidad del Test de Hoesch en los laboratorios de los hospitales con servicio de urgencias y considerar una posible Porfiria aguda como diagnóstico diferencial en casos de patología gastrointestinal (abdomen agudo), hiponatremia o neuropatía.

Articulo4 F2Figura 2. Esquema de la ruta de síntesis del grupo hemo, asociada a los desórdenes causados por las deficiencias de las enzimas implicadas. Se marcan en rojo las porfirias que pueden presentarse con crisis agudas y comprometer la vida del paciente, para las que sería necesario un diagnóstico precoz.

Bibliografía

  1. Elder, G., Harper, P., Badminton, M. et al. The incidence of inherited porphyrias in Europe. J Inherit Metab Dis 2013; 36: 849-57.
  2. González Hernández, A. Síntesis y degradación del hemo. Porfiria. Hiperbilirrubinemia. En: Principios de Bioquímica Clínica y Patología Molecular.2ªed. Elsevier.2014
  3. Servicio andaluz de Salud. Guía asistencial de porfirias. Junta de Andalucía. Sevilla. 2011

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