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Viernes, 03 Agosto 2018

DIAGNÓSTICO DE ESCLERODERMIA MEDIANTE LA DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES POR INMUNOFLUORESCENCIA

Escrito por Pedro J. Espinosa Prados | Isabel Ródenas Garrido | José Miguel Urra Ardanaz, Posted in Volumen 8

Figura 1. A) Paciente 1. B) Paciente 2. C) Control negativo.

Se presentan dos imágenes, donde se muestran la detección de anticuerpos antinucleares (ANA) mediante inmunofluorescencia indirecta (IFI), en suero de dos pacientes de 41 y 45 años, con sospecha clínica de esclerodermia.

La primera paciente se diagnosticó inicialmente como fenómeno de Raynaud y se inició tratamiento con antagonistas del calcio. Debido a la persistencia del cuadro clínico, se realizó un estudio de ANA, por screening mediante enzimoinmunoensayo con un resultado positivo de 10.20 U/mL.
En la imagen A se observa la detección, sobre células Hep-2, de ANA con un patrón anti-centrómero (ACA) con un título de 1/640, que es un criterio muy positivo para el diagnóstico de la Esclerodermia Sistémica Limitada (ESL). El paciente presenta únicamente afectación cutánea y se descartó la afectación en otros órganos tras los resultados de radiografía de tórax, TAC torácico y analítica completa con gasometría.

La segunda paciente acude al Servicio de Urgencias con un cuadro clínico que se relacionó con un brote de fenómeno de Raynaud. Se realizó el estudio de ANA, con un resultado positivo de 2.81 U/mL en el screening, y, con un patrón nucleolar moteado de título 1/640, compatible con anticuerpos anti-fibrilarina (Imagen B). En el estudio clínico se le observan nódulos pulmonares, y se le diagnostica de Esclerodermia Sistémica Difusa (ESD) con afectación pulmonar.

El estudio de ANA se realizó mediante microscopia de fluorescencia con un aumento de 40x, por IFI sobre la línea celular Hep-2 (KallestadTMHep-2 Cell Line Slide, Bio-Rad; filtros Exc:330-380/EspDic:400/Bar:420; lámpara LED UV, pE300 Light Source). En ambos casos, la IFI fue suficiente para establecer los diagnósticos diferenciados de las dos modalidades de ES.

La esclerodermia es una enfermedad rara, del grupo de las enfermedades del tejido conectivo. Afecta preferentemente a mujeres entre la 3ª y 5ª década de vida1. Es una enfermedad de etiología desconocida en la que intervienen tanto factores genéticos como ambientales2. Se caracteriza por una afectación vascular precoz (el primer síntoma suele ser el fenómeno de Raynaud), seguida por una fibrosis tisular sistémica que puede afectar a muchos órganos. Cursa con cansancio, artralgias, mialgias, hinchazón de manos, afectación cutánea y de órganos internos (como son pulmón, tubo digestivo, corazón y riñón), siendo una enfermedad con alta morbimortalidad1,3. Tanto las manifestaciones clínicas como el curso de la enfermedad son muy variadas.  

Se clasifica en dos grandes grupos: ESL, con afectación cutánea y leve en órganos internos, y ESD, donde se pueden afectar un importante número de órganos con un curso clínico más grave. La presencia de patrones IFI característicos diferencia en los ANA las dos modalidades3.  

La ESL se asocia a ACA (80-90% de los pacientes) que reconocen las proteínas del centrómero (CENP)-A, B y C4. Al microscopio se observa como los núcleos se tiñen con puntos finos distribuidos de manera homogénea en las células de interfase, en cambio, en las células en mitosis el punteado de localiza en la placa de la cromatina5. En nuestro caso se confirmó la presencia de anticuerpos frente a la proteína recombinante B del centrómero, mediante inmunoblot (nº Ref: DL 1590-161-3 G. Anticuerpos contra antígenos nucleares (IgG), Euroimmun).  

Por su parte, la ESD se asocia a un patrón nucleolar con una tinción intensa de nucleolos. La tinción sobre células en mitosis es variable dependiendo de su antígeno específico: fibrilarina, NOR90, RNA polimerasa o topoisomerasa I (anti-Scl70), aunque todas presentan tinción nucleolar y se asocian con ESD6. En nuestro hospital no se sigue ningún protocolo donde se empleen otras técnicas para confirmar la presencia de un tipo específico de anticuerpos anti-nucleolares. En este contexto, el patrón nucleolar en IFI tiene valor diagnóstico con independencia del antígeno específico.

Bibliografía
  1. Elhai M, Avouac J, Kahan A, Allanore Y. Esclerodermia sistémica. EMC - Apar Locomot [Internet]. 2015;48(3):1–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/S1286-935X(15)72882-0
  2. Batista Remedios ES, Grass Velázquez A, Avilés del Campo E, Pérez Torres L. Mecanismos etiopatogénicos en la esclerosis sistémica. Rev Cuba Reumatol. 2014;16(3):304–8.
  3. Carreira PE, Martín-López M, Pablos Álvarez JL. Esclerodermia. Med. 2017;12(25):1448–57.
  4. Kuwana M. Circulating Anti-Nuclear Antibodies in Systemic Sclerosis: Utility in Diagnosis and Disease Subsetting. J Nippon Med Sch. 2017;84(2):56–63.
  5. Cabiedes J, Núñez-Álvarez CA. Anticuerpos antinucleares. Reumatol Clin. 2010;6(4):224–30.
  6. Ho KT, Reveille JD. The clinical relevance of autoantibodies in scleroderma. Arthritis Res Ther [Internet]. 2003;5(2):80–93. Available from:
    http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12718748%5Cn
    http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi ?artid=PMC165038.

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